Litiaza urinară

Litiaza urinară este definită ca formarea de concreţiuni anorganice, organice sau mixte, numite calculi,  la nivelul căilor urinare. În funcţie de localizarea acestora în căile urinare, calculii împrumută denumirea zonei anatomice în care se află. Deşi majoritatea calculilor se formează la nivelul rinichiului, de unde migrează pe ureter spre vezică, termenul generic de litiază urinară mai cuprinde: litiaza vezicală, uretrală şi prostatică, fiind vorba de calculi formaţi în respectivele regiuni.

Epidemiologie

Litiaza urinară este una din cele mai vechi afecţiuni umane documentate, în scheletul unei mumii egiptene vechi de 6800 de ani fiind găsit un calcul vezical.

Incidenta litiazei urinare se situează între 45 si 80  la 100.000 de oameni conform statisticilor, însă cel mai probabil cifrele reale sunt mai mari. Frecvenţa maximă este între 40-65 ani însă, în ultimii ani din ce în ce mai mulţi tineri sunt diagnosticaţi cu litiază (sedentarism, mâncăruri de tip fast-food, hidratare necorespunzatoare etc.) Litiaza este mai frecventă în ţările dezvoltate economic, dar şi în ţări cu clima caldă.

Semne şi simptome

Manifestările clinice sub care se poate prezenta bolnavul litiazic este foarte larg, de la forme asimptomatice, descoperite la un examen ecografic de rutină, la stări septice care pun viaţa pacientului în pericol. Un număr covârşitor de pacienţi se prezintă la consult din cauza durerilor lombare (care cel mai frecvent sunt cauzate de diferite patologii ale coloanei vertebrale), în cursul căruia ecografic se decelează şi litiaza urinară (aceasta nefiind de cele mai multe ori cauza reală a durerilor).

a) Lombalgia (durerile lombare) – cel mai frecvent litiaza rezidentă în rinichi se manifestă cu durere lombară, surdă, persistentă, fără specificitate, de regulă cu simptome urinare.

b) Colica renală – Migrarea unui calcul pe ureter și obstrucţia ureterului produce cele mai tipice fenomene clinice, grupate în sindromul colicii renale.

Prin iritaţia produsă asupra mucoasei ureterale, calculul în migrare, duce la spasm ureteral cu distensia bruscă a căilor urinare superioare şi capsulei renale, ceea ce generează durerea. În colica renală tipică, aceasta are sediu lombar, este intermitentă, “colicativă”, iradiază în flancul şi fosa iliacă homolaterală, pe traiectul aproximativ al ureterului, spre vezica şi organele genitale externe, se însoţeşte de fenomene urinare: polachiurie, algurie, tenesme vezicală, hematurie, (cel puţin microscopică) şi fenomene vegetative de tip vagal: greaţă, vomă, paloare. Bolnavul prezintă o agitaţie permanentă, aproape patognomonică, cautând o poziţie antalgică care nu există. Examenul clinic, dificil de realizat în plină colică, poate releva o nefromegalie dureroasă sau sensibilitatea punctelor ureterale. Clasica manevra Giordano, folosită spre a evoca prezenţa unui calcul banuit, nu îşi are nici o justificare în colică. Bolnavul suferă destul şi fără să îi percutăm lomba dureroasă!

c) Alte fenomene posibile sunt cele infecţioase: infecţii urinare de prezenţă ( sediment urinar cu masă de floră microbiană şi leucocite, urocultura pozitivă dar fără manifestări clinice sugestive), pielonefrita cronică litiazică cu episoade de acutizare, retenţia septică în căile urinare superioare sau chiar septicemie.

Date fiind fenomenele însoţitoare, care pot mima alte afecţiuni, şi faptul că nu toate cazurile reproduc integral simptomatologia descrisă, în diagnosticul diferenţial al colicii renale trebuie să intre: apendicita acută, criza de penetrare sau perforaţia ulcerului gastro-duodenal, colecistita acută, pancreatita acută, sarcina extrauterină complicată, anexitele, pneumonia bazală, pleurezia, lombosciatica acută, zona Zoster.

Diagnosticul litiazei are următoarele obiective: confirmarea prezenţei litiazei, localizarea anatomică, răsunetul funcţional asupra aparatului urinar şi ulterior compoziţia chimică a litiazei, detectarea unor eventuale anomalii biochimice.

Anamneza

Este deosebit de utilă; se vor urmări cu atenţie  antecedentele  familiale, litiaza demonstrând o agregare familială  dictată posibil genetic, dar şi prin obiceiuri alimentare şi stil de viaţă comune, şi mai ales cele personale.

În antecedentele personale patologice se vor urmări: eliminarea anterioară de calculi, un istoric de infecţii urinare recurente, episoade colicative sau concomitenţa unor afecţiuni favorizante ale litogenezei (vezi factorii favorizanţi), care  pot fi sugestive pentru prezenţa litiazei. În cazul unei litiaze cu compozitie chimică cunoscută se poate presupune o recidivă de acelaşi tip. ESTE FOARTE IMPORTANTĂ PREZENTAREA DOCUMENTELOR CARE ATESTĂ LITIAZA ÎN ANTECEDENTE – localizare, tratament etc.

Examenul clinic

Cu excepţia colicii renale, (în care atitudinea caracteristică a bolnavului, agitat, transpirat, în cautarea unei poziţii antalgice imposibil de găsit) şi a complicaţiilor litiazei (ureterohidronefroza importantă. pionefroza), examenul clinic aduce puţin pentru diagnostic. Palparea unui rinichi mare, punctele ureterale dureroase, iar la femeie palparea transvaginală a unui calcul ureteral juxtavezical sunt câteva elemente de examen clinic posibile. Clasica manevra Giordano, respectiv durerea evocată de percuţia lombei, este deosebit de imprecisă în cazul litiazei ”silenţioase”, iar efectuarea ei în plină colică este proscrisă semănând mai degrabă cu un act de sadism decât cu o manevră medicală.

Examene imagistice

Examenul clinic a pierdut mult din importanţa pe care o avea în semiologia clasică datorită dezvoltării tehnologiei investigaţionale, mai ales ecografiei care a devenit în mâna urologului modern o prelungire sau chiar o parte a examenului clinic.

a) Ecografia

Ecografia permite determinarea prezenţei unui calcul renal, ureteral lombar, juxtavezical, sau vezical, a stazei urinare uretero-pielo-caliceale, a unor complicaţii cum ar fi abcesul perirenal, sau a unor concomitente: tumori renale sau vezicale, hiperplazia prostatei, diverticuli vezicali şi altele. Reflectarea ecografică a calculului este de  “imagine hiperecogena cu con de umbră posterior”, greu confundabilă. Rezoluţia imaginii la aparatele moderne permite detectarea unor calculi de cel putin 3 – 4 mm, ceea ce face diagnosticul ecografic prea des uzitat de “nisip renal”, cel puţin dubios.  În colica renală, ecografia decelează distensia căilor urinare în amonte de obstacol (distensie pielocaliceala sau ureterală).

Deşi nu este o explorare funcţională, ecografia poate sugera date despre starea funcţională renală. Staza bilaterală sugerează o insuficienţă renală, iar hidronefroza cu dispariţia parenchimului reduce numarul de expuneri urografice necesar aprecierii funcţiei rinichiului respectiv. De foarte mare utilitate este şi explorarea ecografică a rinichiului contralateral. Datele ecografice sunt extrem de valoroase prin accesibilitate, rapiditate şi acurateţe, dar nu pot fi absolutizate, ci trebuie integrate intr-un cumul de explorări.

b) Examene radiologice

Radiografia renală simplă

Ţinând cont de faptul că 85-90% din calculi sunt radioopaci, are o valoare extrem de mare în diagnosticul litiazei. Se poate efectua fără o pregătire  prealabilă, chiar şi în plin episod colicativ. Corect pozitionată, trebuie să cuprindă ultimele două perechi de coaste spre superior şi simfiza pubelui spre inferior.

Cei mai radioopaci sunt calculii de fosfat de calciu. Urmează, în ordine descrescătoare, oxalatul de calciu, fosfatul amoniaco-magnezian,  cistina ( aceştia din urmă sunt slab radioopaci). Clasic descrişi ca radiotransparenţi sunt calculii de acid uric şi cei xantinici. Această prezentare are o valoare orientativă deoarece majoritatea calculilor au o structură mixtă , iar prezenta  sărurilor de calciu în structura calculului îl face radioopac (x. calculi de acid uric secundar impregnaţi calcar, ce pot fi radioopaci).

Diagnosticul diferenţial al opacităţilor apărute pe radiografia renală simplă trebuie să excludă: fleboliţii, calcificarile ganglionare, ateroamele, calcificarile costale, calculii biliari etc.

Tomografia computerizată (CT) – este o investigaţie foarte fiabilă, ce permite evidenţierea calculilor, atât radiotransparenţi, cât şi radioopaci, cu dimensiuni începând cu 4 mm. Este, însă, o investigaţie ce implică costuri mari şi nu este folosită de rutină în diagnosticul litiazei.

Examene de laborator (analize)

În investigarea unui  pacient cu litiază, se urmăresc, de rutină, următoarele : ureea, creatinina, acidul uric, examenul de urină, ionograma serică (calciu, magneziu, fosfaţi) şi urinara (calciurie, oxalurie, fosfaturie). În cazul unui examen de urină cu sediment încărcat (masa de leucocite şi/sau masa de floră microbiană) se va recolta şi urocultura.

Tratament

– atitudinea terapeutică depinde de mai mulţi factori: localizarea calculilor, dimensiunea acestora şi tipul de calcul (radiotransparent sau radioopac).

În cadrul serviciului nostrum, putem oferi o gamă largă de tratamente:

• Litotriţia extracorporeală – metoda minim invazivă, ce se bazează pe unde de şoc pentru a fragmenta calculii localizaţi la nivelul ureterului pelvin sau lombar sau din rinichi, cu condiţia ca aceştia să fie radioopaci şi cu dimensiuni care să nu depăşească 2cm (în cazul calculilor renali)
• Ureteroscopia semirigidă – în cazul calculilor localizaţi la nivelul ureterului
• Ureteroscopia flexibilă cu laser Holmium – în cazul calculilor ureterali/ renali
• Litotriţie endscopică a litiazei vezicale

Dr. Pavel ONOFREI
Medic Specialist Urologie