PROBLEME HEMOROIDALE

CE SUNT HEMOROIZII?

Hemoroizii sunt dilataţii ale venelor din submucoasa rectului şi anusului

(asemănătoare varicelor membrelor inferioare). Denumirea lor provine din grecescul haimorrhois (-idos): haima,-atos = sânge şi rhoia = curgere, exprimând cel mai frecvent simptom al lor (hemoragia). În prezent, dilataţia venelor hemoroidale din plexul intern este considerată normală (“hemoroizi fiziologici”) cu un rol precis şi extrem de important: etanşeizarea canalului anal pentru gaze şi lichide.

Hemoroizii se prezintă ca boală hemoroidală în momentul în care se exprimă clinic prin semne şi simptome: hemoragie, durere, prolaps, scurgeri, mâncărimi anale.

Printre cauzele apariţiei hemoroizilor sunt recunoscuţi factori genetici (moştenire ereditară de la unul dintre părinţi sau stofa vasculară precară, caz în care se pot asocia cu varicele membrelor inferioare) şi factori de mediu: activităţi ce implică eforturi importante (inclusiv efortul de a ieşi cu scaunul) sau, dimpotrivă, o viaţă foarte sedentară, cu mult stat pe scaun şi puţină mişcare.

Factorii care agravează boala sunt:

• constipaţia frecvenţă;
• vârsta – hemoroizii sunt menţinuţi în poziţie normală în canalul anal de un ţesut musculo-fibro-elastic care are tendinţa de a degenera odată cu înaintarea în vârstă;
• lipsa de igienă locală dar şi excesul ei;
• excesul ponderal: greutatea mai mare a corpului favorizează, pe de o parte, transpiraţia şi macerarea tegumentelor şi mucoaselor din regiunea anală şi, pe de altă parte, efortul frecvent în apnee (screamăt) care creşte presiunea din venele hemoroidale şi duce la agravarea dilatării acestora;
• alimentele bogate în condimente (piper, muştar, ardei iuţi, boia de ardei iute, preparate de carne picante,) şi alcoolul rafinat irită mucoasa intestinală pe toată lungimea ei şi favorizează inflamarea hemoroizilor;
• fisurile anale care induc constipaţia prin teama pacientului de a se alimenta datorită durerii din timpul scaunului;
• fistulele perianale prin imposibilitatea menţinerii unei igiene locale corecte;
• alte boli inflamatorii ale regiunii anale.

În evoluţia lor, hemoroizii parcurg mai multe etape numerotate de la 1 la 4:

Hemoroizi gr.I: simple dilataţii venoase la efort

Hemoroizi gr.II: hemoroizii se exteriorizează în caz de efort dar se reduc spontan

Hemoroizi gr. III: hemoroizii şi mucoasa anală se exteriorizează la efort, dar se reduc doar cu ajutorul degetului

Hemoroizi gr. IV: exteriorizare permanentă, reductibilă cu degetul, care revine imediat în prolaps

OPŢIUNI DE TRATAMENT CONVENŢIONAL

Nu există nici o metodă garantată de prevenire a hemoroizilor dar o dietă bogată în fibre poate fi un punct de plecare. Aceasta reduce riscul de constipaţie, factor agravant al bolii. Pentru aceasta, se recomandă consumul de legume şi fructe proaspete, alimente cu cereale integrale (paste din făină integrală, fulgii de grâu integral, pâinea neagră sau de secară, etc.). De asemenea, se recomandă consumul ponderat de alcool şi mai ales a alcoolului rafinat; reducerea aportului de grăsimi, în special a grăsimilor animale, a dulciurilor, a alimentelor rafinate.

Pentru majoritatea pacienţilor cu hemoroizi, afecţiunea este de gravitate medie şi poate fi tratată cu topice care reduc simptomatologia. Acestea se regăsesc sub formă de unguente sau supozitoare. Hemoroizii apăruţi în cursul sarcinii pot retroceda după naştere.

Tratamentele medicamentoase sunt cele mai recomandate şi eficiente în fazele de început ale bolii. Cel mai recomandat la ora actuală este Detralex-ul, care favorizează creşterea elasticităţii peretelui venos şi stimulează resorbţia rapidă a lichidelor interstiţiale care constituie baza edemului inflamator din criza hemoroidală. Administrat corect, alături de o igienă locală riguroasă (a se nota că excesul de igienă e la fel de dăunător ca şi lipsa acesteia) poate evita complicaţiile bolii hemoroidale pentru intervale foarte mari de timp.

Tratamentele cu supozitoare şi unguente sunt eficiente numai în crizele inflamatorii, de altfel principalele principii active din aceste preparate sunt antiinflamatoriile steroidiene sau de alt tip. Restul preparatelor topice sunt şi mai puţin active pe boala de bază şi au ca scop doar reducerea durerii locale, fără efect real asupra bolii. Principalul dezavantaj al medicaţiei antihemoroidale este acela că nu realizează stoparea evoluţiei bolii, chiar dacă o încetineşte semnificativ.

Injecţiile sclerozante

 Folosesc diverse substanţe care irită şi sclerozează venele hemoroidale, ducând la apariţia locală a unei cicatrici fibroase. Procedeul se aplică doar la hemoroizii de gradul I, uneori şi la cei de gradul II dar niciodată la hemoroizii de grad III sau IV, hemoroizii sângerânzi sau cei apăruţi în cursul sarcinii. Rezultatele sunt de multe ori de scurtă durată şi necesită repetarea tratamentului.

Ligatura cu benzi elastice

Metoda se efectuează în ambulator, fără internare. Hemoroidul este apucat cu o pensă specială sau este aspirat cu un pistol aspirator după care se aplică un inel de cauciuc la baza lui. Acesta întrerupe aportul de sânge către hemoroid care se necrozează şi cade în câteva zile. Ţesutul de la baza hemoroidului se vindecă printr-o cicatrice.

Ligatura elastică este o modalitate larg răspândită de tratament a hemoroizilor interni voluminoşi procidenţi dar reductibili (gr. III). Se poate aplica şi la hemoroizii mai mici care nu s-au stabilizat prin dietă sau tratamente medicamentoase.

Ligatura hemoroidală este descrisă ca nedureroasă deoarece baza hemoroidului este situată într-o zonă fără receptori pentru durere. Însă numeroşi pacienţi supuşi acestei tehnici, dezvoltă la scurt timp după ligatură, tromboza hemoroidală, sursă de durere pentru următoarele zile. La un număr redus de pacienţi pot apărea complicaţii ca probleme urinare, infecţii sau ulcer la nivelul ligaturii, hemoragie prin erodarea unei artere ce vascularizează respectivul hemoroid. Dacă inelul elastic este plasat accidental prea jos, apare o durere importanţă ce reclamă îndepărtarea lui.

În general, ligatura cu benzi elastice este mai eficientă decât scleroterapia însă necesită aplicări repetate (deci mai multe cicatrici) iar rata de recidivă este semnificativă.

Fotocoagularea cu laser

Produce coagularea hemoroizilor şi transformarea lor în cicatrici fibroase. Metoda este foarte eficientă la hemoroizii mici, dar cicatricile rezultate pot duce în timp la stenoză sau dimpotrivă, la incontinenţa anală (având în vedere rolul hemoroizilor în continenţa de fineţe a gazelor şi lichidelor).

Coagularea în infraroşu

O sondă ce emite radiaţii infraroşii produce căldură care, aplicată la polul superior al hemoroidului, determină coagularea acestuia şi transformarea în ţesut  cicatriceal. Metoda se foloseşte singură sau în asociere cu ligatura elastică şi este considerată mai eficientă ca terapia cu laser în tratamentul hemoroizilor.

Hemoroidectomia clasică

Operaţia care taie şi îndepărtează ţesutul hemoroidal este o alternativă de tratament a hemoroizilor interni foarte voluminoşi şi a hemoroizilor procidenţi la care alte metode de tratament au eşuat. Aceasta se efectuează sub anestezie generală şi este în general eficientă în controlul simptomatologiei.

Operaţia are o serie de dezavantaje: produce durere importantă până la şase săptămâni postoperator, timp în care se produce vindecarea; pacientul necesită spitalizare până la şapte zile, lipsind timp îndelungat de la muncă; este impusă o perioadă de post după procedură. Riscul de recidivă este mai redus ca la alte metode, fără a-l putea elimina, însă ultimele studii arată că la pacienţii operaţi creşte în timp riscul de incontinenţă anală (imposibilitatea de a “ţine scaunul”).

METODA HAL-RAR

HAL – ligatura arterei hemoroidale

 În 1995 în “The American Journal of Gastroenterology” chirurgul japonez Morinaga şi colaboratorii publică prima lucrare ştiinţifică conţinând un studiu de doi ani despre o nouă metodă de tratament a hemoroizilor – metoda HAL  (ligatura arterei hemoroidale).

În prezent, proctoscopul A.M.I. HAL prevăzut cu o fereastră de lucru, transmisie luminoasă şi transductor Doppler integrat, este folosit pentru detectarea ramurilor terminale ale arterei hemoroidale superioare care sunt legate prin fereastra de lucru la aproximativ 3 – 4 cm deasupra liniei dentate. Sunt legate toate ramurile arteriale detectabile (între 2 şi 12 în funcţie de variaţiile anatomice individuale) în acest fel influxul de sânge din plexul hemoroidal reducându-se substanţial.

Pachetele hemoroidale dilatate încep să se micşoreze (de multe ori aceasta se produce încă din timpul operaţiei) şi dispar complet (ajung la dimensiuni normale) la aproximativ 4 – 6 săptămâni postoperator.

Acum, această metodă nouă, minim invazivă, nedureroasă şi cu eficienţă net superioară altor metode de tratament prin faptul că se adresează cauzei hemoroizilor este practicată în mii de spitale din întreaga lume. Studiile ştiinţifice efectuate în centre renumite şi de către chirurgi experimentaţi arată rezultate convingătoare şi promiţătoare:

• rată de succes peste 95%, urmărire postoperatorie min. 2 ani;
• semnificativ mai puţin dureroasă ca alte metode de tratament;
• nu necesită anestezie spinală sau generală;
• durata intervenţiei aprox. 30 min;
• vindecă hemoroizii de grad II-IV;
• foarte eficientă în cazul hemoroizilor sângerânzi.

HAL-RAR: ligatura arterei hemoroidale şi reparaţie anorectală

Reparaţia anorectală (RAR) este o extensie a procedurii HAL ce tratează hemoroizii de grad III şi IV. Este nedureroasă, nu taie şi nu îndepărtează mucoasa prolabată, prelungeşte durata intervenţiei cu doar 10 -15 minute.

Foloseşte un proctoscop special de unică folosinţă care prezintă un canal de lucru, acoperit de o piesă metalică resterilizabilă. Procedura se desfăşoară în 3 timpi:

• ligatura arterei hemoroidale, după care se continuă cu o
• însăilare a mucoasei rectale până deasupra liniei dentate şi
• strângerea nodului care realizează suspendarea mucoasei prolabate.

Beneficiile pacientului

Este obligatoriu să consultaţi în primul rând un chirurg care să pună un diagnostic problemei dumneavoastră rectale şi pornind de la acesta, să vă indice tratamentul cel mai adecvat situaţiei prezente.

În general, se admite că:

• hemoroizii stadiul I nu necesită tratament chirurgical, aceştia sunt trataţi conservator;
• hemoroizii de grad II – IV sunt cel mai bine trataţi chirurgical.

În funcţie de mărimea hemoroizilor, prin tehnicile convenţionale, aceştia sunt fie ligaturati, fie excizaţi. Din nou, în funcţie de metoda aleasă de chirurgul dumneavoastră, plaga este fie închisă chirurgical (suturată), fie lăsată deschisă pentru cicatrizare secundară. Ambele sunt foarte dureroase pentru pacient, din moment ce rana este situată într-o zonă foarte bine inervată. Necesită spitalizarea pacientului între 3 şi 10 zile şi până la 4 săptămâni până pacientul se poate întoarce la muncă.

În plus nici una din aceste metode nu se adresează cauzei hemoroizilor deci, nu-i vindecă.

Noua metodă HAL – RAR este:

• minim invazivă – fără răni deschise;
• mai puţin traumatizantă pentru ţesuturi – nu taie şi nu distruge ţesuturile;
• tratează şi vindecă hemoroizii de gradul II – IV;
• pacientul îşi poate relua activitatea obişnuită de a doua zi;
• implică dureri minime care sunt perfect controlate medicamentos;
• întreaga procedură se desfăşoară într-o singură şedinţă;
• nu există risc de sângerare sau sechele postoperatorii.

Dr. Gabriela CANSCHI, medic specialist chirurgie generală