Затруднение мочеиспускания

Под мочекаменной болезнью понимают образование в мочевыводящих путях неорганических, органических или смешанных конкрементов, называемых камнями. В зависимости от того, где они находятся в мочевыводящих путях, камни называются по анатомической области, в которой они обнаружены. Хотя большинство камней образуется в почках, откуда они мигрируют по мочеточникам в мочевой пузырь, общий термин "мочевой литиаз" также включает литиаз мочевого пузыря, уретры и простаты - камни, образовавшиеся в этих областях.

Эпидемиология

Литиаз мочевого пузыря - одно из древнейших задокументированных заболеваний человека: камень в мочевом пузыре был найден в скелете египетской мумии возрастом 6800 лет.

По статистике, частота встречаемости литиаза мочи составляет от 45 до 80 случаев на 100 000 человек, но истинные цифры, скорее всего, выше. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-65 лет, но в последние годы все чаще диагностируется литиаз у молодых людей (малоподвижный образ жизни, фастфуд, недостаточная гидратация и т.д.). Литиаз чаще встречается в экономически развитых странах, а также в странах с теплым климатом.

Признаки и симптомы

Клинические проявления, с которыми может столкнуться пациент с литиазом, очень широки - от бессимптомных форм, выявляемых при плановом ультразвуковом исследовании, до опасных для жизни септических состояний. Подавляющее число пациентов обращаются за консультацией по поводу болей в пояснице (чаще всего вызванных различными патологиями позвоночника), во время которых при ультразвуковом исследовании также выявляется литиаз мочеточников (который зачастую не является истинной причиной болей).

а) Боль в пояснице (люмбаго) - наиболее часто встречающийся литиаз почек проявляется тупой, постоянной, неспецифической, упорной болью в пояснице, обычно с симптомами мочеиспускания.

б) Почечная колика - миграция камня по мочеточнику и его обструкция вызывают наиболее типичные клинические явления, объединенные в синдром почечной колики.

Мигрирующий камень, раздражая слизистую мочеточника, приводит к спазму мочеточника с резким растяжением верхних мочевых путей и капсулы почки, что вызывает боль. При типичной почечной колике боль поясничная, периодическая, "коликообразная", отдающая в подреберье и гомолатеральную подвздошную ямку, по ходу мочеточника, в мочевой пузырь и наружные половые органы, сопровождающаяся мочевыми явлениями: поллакиурией, альгурией, болезненностью мочевого пузыря, гематурией (хотя бы микроскопической) и вагально-вегетативными явлениями: тошнотой, рвотой, бледностью. Пациент постоянно возбужден, почти патогномонично ищет несуществующую анальгетическую позицию. Клиническое обследование, которое трудно провести при полной колике, может выявить болезненную нефромегалию или нежность точек мочеточников. Классический маневр Джордано, используемый для того, чтобы вызвать подозрение на наличие камня, при колике не оправдан. Пациент и так страдает без перкуссии его болезненной поясницы!

в) Другие возможные явления - инфекционные: текущие инфекции мочевыводящих путей (осадок мочи с массой микробной флоры и лейкоцитов, положительная культура мочи, но без выраженных клинических проявлений), хронический литиазный пиелонефрит с эпизодами обострения, септическая задержка в верхних мочевых путях или даже септицемия.

Учитывая сопутствующие явления, которые могут имитировать другие заболевания, и тот факт, что не во всех случаях полностью воспроизводятся описанные симптомы, в дифференциальный диагноз почечной колики следует включать: острый аппендицит, пенетрирующий криз или перфорацию язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, осложненную внематочную беременность, аднексит, базальную пневмонию, плеврит, острый люмбоишиалгию, опоясывающий лишай.

Диагностика литиаза преследует следующие цели: подтверждение наличия литиаза, анатомическая локализация, функциональное воздействие на мочевыводящие пути и, как следствие, химический состав литиаза, выявление возможных биохимических отклонений.

Анамнез

Особенно полезно тщательно проследить семейный анамнез, поскольку литиаз демонстрирует семейную кластеризацию, возможно, генетически обусловленную, а также общими привычками в питании и образе жизни, и особенно личными.

В личном патологическом анамнезе следует учитывать следующее: предыдущее устранение камней, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, приступы колик или сочетание условий, благоприятствующих литогенезу (см. благоприятные факторы), которые могут свидетельствовать о наличии литиаза. В случае литиаза с известным химическим составом можно предположить рецидив того же типа. ОЧЕНЬ ВАЖНО ПРЕДСТАВИТЬ ДОКУМЕНТЫ, подтверждающие наличие предыдущего литиаза - локализацию, лечение и т.д.

Клиническое обследование

За исключением почечной колики (при которой невозможно найти характерную позу больного, возбужденного, потного, в поисках обезболивающего) и осложнений литиаза (уретерогидронефроз, пионефроз), клиническое обследование мало что дает для постановки диагноза. Возможными элементами клинического обследования являются пальпация большой почки, болезненные точки на мочеточнике, а у женщин - трансвагинальная пальпация юкставезикального мочеточникового камня. Классический маневр Джордано, т.е. боль, вызванная перкуссией поясничной области, особенно неточен при "тихом" литиазе, и его выполнение во время колик запрещено, поскольку это скорее акт садизма, чем медицинский маневр.

Тесты для визуализации

Клинический осмотр во многом утратил то значение, которое он имел в классической семиологии, благодаря развитию исследовательских технологий, особенно УЗИ, которое в руках современного уролога стало продолжением или даже частью клинического осмотра.

а) Ультразвуковое сканирование

Ультрасонография позволяет определить наличие камня в почке, поясничном отделе мочеточника, юкставезикальном или мочевом пузыре, уретеро-пиело-калицевого застоя мочи, таких осложнений, как периренальный абсцесс, или сопутствующих опухолей почки или мочевого пузыря, гиперплазии предстательной железы, дивертикулов мочевого пузыря и др. Ультрасонографическое отражение камня - "гиперэхогенное изображение с задним теневым конусом", которое трудно спутать. Разрешение изображения на современных аппаратах позволяет обнаружить камни не менее 3 - 4 мм, что делает слишком часто используемый ультразвуковой диагноз "почечный песок", мягко говоря, сомнительным. При почечной колике ультрасонография выявляет растяжение мочевыводящих путей выше обструкции (пиелокаликовое или мочеточниковое растяжение).

Ультрасонография, хотя и не является функциональным исследованием, может свидетельствовать о функциональном состоянии почек. Двусторонний стаз свидетельствует о почечной недостаточности, а гидронефроз с исчезновением паренхимы уменьшает количество урографических исследований, необходимых для оценки функции почек. Ультрасонографическое исследование контралатеральной почки также очень полезно. Ультрасонографические данные чрезвычайно ценны благодаря своей доступности, быстроте и точности, но их нельзя абсолютизировать, а необходимо интегрировать в серию исследований.

б) Рентгенологические исследования

Простая рентгенограмма почек

Учитывая, что 85-90% кальцификатов рентгеноконтрастны, он имеет чрезвычайно высокую ценность в диагностике литиаза. Ее можно проводить без предварительной подготовки, даже в разгар колики. При правильном расположении она должна охватывать две последние пары ребер сверху и симфиз лобка снизу.

Наиболее рентгеноконтрастными являются камни из фосфата кальция. За ними в порядке убывания следуют оксалат кальция, фосфат магния-аммония, цистин (последние слабо радиопацифичны). Классически рентгеноконтрастными считаются камни мочевой кислоты и ксантиновые камни. Этот признак имеет ориентировочное значение, так как большинство камней имеют смешанную структуру, и наличие солей кальция в структуре камней делает их рентгеноконтрастными (х. вторичные мочекислые камни, пропитанные известняком, которые могут быть рентгеноконтрастными).

Дифференциальная диагностика помутнений, появляющихся на простых рентгеновских снимках почек, должна исключать: флеболиты, ганглиозные кальцификаты, атеромы, кальцификаты костальных отделов, желчные камни и т.д.

Компьютерная томография (КТ) - очень надежное исследование, позволяющее обнаружить как рентгенопрозрачные, так и рентгеноконтрастные камни размером от 4 мм. Однако это дорогостоящее исследование, и в диагностике литиаза оно не используется в рутинном порядке.

Лабораторные исследования (анализы)

При обследовании пациента с литиазом регулярно проводятся следующие исследования: мочевина, креатинин, мочевая кислота, анализ мочи, ионограмма сыворотки крови (кальций, магний, фосфаты) и анализ мочи (кальциурия, оксалурия, фосфатурия). В случае исследования мочи с осадком (масса лейкоцитов и/или масса микробной флоры) также проводится сбор урокультуры.

Лечение

- Терапевтический подход зависит от нескольких факторов: локализации камней, их размера и типа камня (рентгеноконтрастный или рентгенопрозрачный).

В рамках нашего сервиса мы можем предложить широкий спектр процедур:

• Экстракорпоральная литотрипсия - малоинвазивный метод, использующий ударные волны для фрагментации камней, расположенных в тазовом или поясничном отделе мочеточника или почке, при условии, что они радиоактивны и не превышают 2 см в размере (в случае камней в почках).
• Полужесткая уретероскопия - для камней, расположенных в мочеточнике
• Гибкая уретероскопия с применением гольмиевого лазера - при камнях в мочеточниках/почках
• Эндоскопическая литотрипсия литиаза мочевого пузыря

Последний медицинский обзор:

16.11.2024 - Доктор Павел Онофрей, специалист в области урологии